生命家园之门-谈谈宫颈那些事之四--宫颈癌前病变宫颈癌前病变又简称为宫颈病变,真正的学名是子宫颈上皮内瘤变。可分为低级别上皮内瘤变(CIN I),高级别上皮内瘤变(CIN II-III)。宫颈癌的防止不仅仅是HPV与TCT检测,更重要的是在宫颈癌前病变时及时阻断宫颈癌的发生进程。宫颈上皮内瘤变是宫颈癌发生前的一个长时间的连续过程,通过宫颈TCT、HPV、阴道镜病理活检(三个火枪手),是阻断宫颈癌发生的最有效预防措施。宫颈癌发生发展过程子宫颈上皮内瘤变常发生于25 - 35岁妇女。大部分低级别病变(CIN I)无需治疗,可自然消退。很多年轻女性因为一次检查发现CIN I,就给做LEEP刀是非常不适合的,只有持续CIN I病变,才是LEEP刀治疗的指证。CIN II-III具有癌变潜能,一部分患者经过5-10年的发展,可能发展为浸润癌。宫颈薄层液基细胞学检查(TCT)如何来发现宫颈癌前病变甚至宫颈癌,这就需要几大检查手段来实现,首先登场的是细胞学检查(TCT),它是宫颈癌前病变及早期宫颈癌筛查的基本方法,也是诊断的必需步骤,特异性高,但敏感性较低(细胞学检查通常有不少假阴性,特别是在国内,十分缺乏专业的妇科病理医生,细胞学检查的准确率堪忧)。在这种情况下,HPV检查出来了,敏感性高,但缺少特异性。(很多女性存在一过性病毒感染,特别是性活跃期女性,却无宫颈病变)。通过两者结合,HPV联合TCT筛查,兼顾特异性和敏感性,成为目前宫颈癌筛查最好的方案之一。阴道镜检查示意图对于HPV( +)的细胞学提示为不典型鳞状上皮细胞(ASC-US);细胞学提示低度鳞状上皮内病变(LSIL)以上的病变,无论HPV结果;高危HPV16,18阳性;反复性生活后出血都建议行阴道镜检查。可在阴道镜的检查的指导下进行宫颈活检,最后由病理科医生来确定不同的宫颈癌前病变和宫颈癌。特别提示:阴道镜检查需要专业的阴道镜医师,这一点非常重要,一部分妇科医生将阴道镜仅仅当成了一个照相机,导致很多宫颈病变得不到准确的诊断。宫颈LEEP手术和冷刀锥切手术对于首次病理诊断明确CIN I级,目前并不推荐进行手术治疗,包括LEEP刀治疗,定期随访观察就够了,因为绝大部分的CIN1都是可自然恢复。除了孕妇和年轻女性,经阴道镜下活检诊断为高级别上皮内瘤变(CIN II、 CIN III),lEEP刀或者冷刀切除都是可以的。对于妊娠期和小于24岁的CINII-III级患者,治疗是非常慎重的,因为手术肯定会破坏宫颈的机能,必须要平衡好手术所带来的利弊。毛主席曾经说过,一切反动派都是纸老虎。宫颈癌前病变及宫颈癌就是纸老虎,正确对待,及早的发现和治疗很关键(战略上藐视敌人,战术上一定重视敌人)。敬请关注下期子宫颈的故事-魔鬼之花之宫颈癌。更多妇科科普知识,请关注我的微博@周虎大夫@周虎大夫以上参考图来源网络。转载本文需经作者本人同意。
生命家园之门-谈谈宫颈那些事之二 --HPV与宫颈的不解之缘因为有了抗生素,细菌得以被杀灭,但是病毒感染到目前为止,仍缺乏有效的药物来治疗。人乳头瘤状病毒(HPV)作为自然界最常见的病毒之一。它是如何
女性的秘密花园-“说说阴道那些事”之二-阴道微生态环境 阴道微生态也就是阴道内环境。有人说它就像一个小村庄,一个村庄里面有长老,有大人,有好人,有坏人,有小孩,有喵星人,汪星人等等,而阴道内环境的组成的微生物群主要由细菌、真菌、原虫和病毒组成,它们主要栖居于阴道的侧壁黏膜皱褶中,其次是穹隆,部分在宫颈。正常菌群、宿主和环境之间 始终处于动态平衡状态,形成一个相互依存、相互制约的系统。阴道微生态是一个非常灵敏的系统,在受到内源性和外源性因素影响时,很容易发生改变。宁静小村庄-一个完整的生态平衡状态阴道微生态环境由阴道解剖结构和生理功能决定。女性两侧大阴唇常自然合拢,阴道口一般呈闭合状态,形成一个较为封闭的内环境。阴道壁粘膜复层鳞状上皮细胞脱落,和来自前庭大腺、尿道旁腺、宫颈黏液、子宫内膜和输卵管等部位分泌物,给阴道微生态菌群提供了良好的培养基。阴道微生态环境目前,阴道分泌物中已分离到29种之多的微生物,最重要的是乳酸杆菌,它在健康女性的阴道排出物标本中分离率高达50%~80%。在正常阴道菌群中,乳杆菌占优势。阴道内正常存在的乳杆菌对维持阴道正常菌群起着关键的作用。阴道鳞状上皮细胞内的糖原经乳杆菌酸杆菌的作用,分解成乳酸,使阴道局部形成弱酸性环境(pH ≤4.5 ,多在3.8~4.4),可以抑制其他寄生菌的过度生长。此外,乳杆菌通过替代、竞争排斥机制阻止致病微生物粘附于阴道上皮细胞。同时分泌过氧化氢、细 菌素、类细菌素和生物表面活性剂等抑制致病微生物生长,从而维持阴道微生态环境的平衡。一旦微生态环境遭到破坏,就像小村庄遇到强盗,洪水,地震等破坏性灾难。不洁性生活,不注意个人卫生,机体免疫力下降,反复不必要的阴道冲洗都会破坏阴道微环境,这时霉菌,滴虫,各种细菌等致病微生物就会占据优势,就会导致阴道感染性炎症的发生,表现为异常分泌物、瘙痒、异味。霉菌性阴道炎-白色念珠菌占据优势以往阴道炎的治疗都是单纯杀菌药物为主,缺点破坏了阴道正常菌群, 可致使出现大量耐药菌群及发生二重感染。很多阴道炎治疗后复发, 多是使用抗生素治疗阴道炎后, 乳酸杆菌等正常菌群重建失败, 阴道微生态系统处于一种“空白”的不抵御状态所导致的(村庄都没有人了,只会处于荒废的状态)。因此, 阴道炎治愈应当考虑阴道微生态环境的重建, 恢复原有的阴道优势菌群和酸性环境, 这才是真正意义上的治愈。阴道微生态环境就说到这,但是阴道的故事还很长,敬请关注下期“说说阴道那些事之三-外阴炎症”。关注我的微博,获得更多妇科科普知识。
子宫肌瘤(uterine myoma)是女性生殖器官最常见的良性肿瘤,常见于30~50岁妇女,20岁以下少见。据统计,至少有20%的育龄妇女患有子宫肌瘤,因大多数子宫肌瘤没有或少有临床症状,因此,临床报道的发病率远低于肌瘤真实的发病率。病因及发病机制迄今为止,子宫肌瘤的病因及发病机制尚不明确,可能与以下各方面有关。危险因素对子宫肌瘤的发生或生长起作用的危险因素是多方面的。增加子宫肌瘤风险的因素有:母体妊娠期应用雌激素、初潮年龄小、未生育、晚育、肥胖、非洲裔美国人、他莫昔芬等。减少子宫肌瘤风险的因素有:锻炼、多产、绝经、口服避孕药等。性激素及其受体现代医学认为子宫肌瘤为激素依赖性肿瘤。子宫肌瘤好发于生育年龄,青春期前少见,绝经后萎缩或消失。研究认为雌孕激素协同促进肌瘤生长。主要机制可能是卵泡期雌激素上调了子宫平滑肌上的雌孕激素受体,随后孕激素在黄体期促进肌瘤的有丝分裂活动,从而刺激了肌瘤的生长。遗传因素细胞遗传学研究显示:25-50%的子宫肌瘤存在细胞遗传学的异常,包括12号染色体和17号染色体片段互换,12号染色体重排及7号染色体部分缺失等。细胞因子与细胞外介质子宫肌瘤中有多种生长因子及其受体表达水平升高,它们被认为是子宫肌瘤形成过程中卵巢性激素上调的介质或效应器,但是也不能排除有一种或多种生长因子初级调节异常的可能。子宫肌瘤通常含有过多的细胞外介质,其中主要含有成纤维细胞及其产生的胶原蛋白I型和III型等,肌瘤细胞与成纤维细胞以及各种生长因子发生相互作用,为肌瘤形成和生长提供了适宜的微环境。目前分子生物学研究认为,子宫肌瘤是由单克隆平滑肌细胞增殖而成,多发性子宫肌瘤是同不同克隆细胞形成的。是否上述所述因素在不同克隆形成中起到不同的作用尚不清楚。疾病分类子宫肌瘤按肌瘤所在部位分宫体肌瘤(92%)和宫颈肌瘤(8%)。根据肌瘤与子宫肌壁的关系分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤和粘膜下肌瘤。多个或多种类型的肌瘤可发生于同一子宫,称为多发子宫肌瘤。病理生理子宫肌瘤表现为实性球形包块,表面光滑,质地较子宫肌层硬,与周围肌组织有明显界限。肌瘤压迫周围肌壁纤维形成假包膜,肌瘤与假包膜间有一层疏松网状间隙,切开假包膜后肌瘤可自行突出。肌瘤切面常呈白色,可见漩涡状或编织状结构。肌瘤颜色和硬度与纤维组织多少有关。镜检肌瘤主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成。肌细胞大小均匀,排列成漩涡状,细胞核呈杆状。肌瘤变性肌瘤变性是指肌瘤失去了原有的典型结构。常见的变性有:1.玻璃样变(hyaline degeneration)又称透明变性,最常见。肌瘤剖面漩涡状结构消失,为均匀透明样物质取代。镜下见病变区肌细胞消失,为均匀透明无结构区。2.囊性变(cystic degeneration)子宫肌瘤玻璃样变继续发展,肌细胞坏死液化即可发生囊性变,此时子宫肌瘤变软,很难与妊娠子宫或卵巢囊肿区别。肌瘤内出现大小不等的囊腔,其间有结缔组织相隔,数个囊腔也可融合成大囊腔,腔内含清亮无色液体,也可凝固成胶冻状。镜下见囊腔为玻璃样变的肌瘤组织构成,内壁无上皮覆盖。3.红色样变(red degeneration)多见于妊娠期或产褥期,为肌瘤的一种特殊类型坏死,发生机制不清,可能与肌瘤内小血管退行性变引起血栓及溶血,血红蛋白渗入肌瘤内有关。患者可有剧烈腹痛伴恶心呕吐、发热,白细胞计数升高,检查发现肌瘤迅速增大、压痛。肌瘤剖面为暗红色,如半熟的牛肉,有腥臭味,质软,漩涡状结构消失。镜检见组织高度水肿,假包膜内大静脉及瘤体内小静脉血栓形成,广泛出血伴溶血,肌细胞减少,细胞核常溶解消失,并有较多脂肪小球沉积。4.肉瘤变(sarcomatous change)肌瘤恶变为肉瘤少见,仅为0.4%~0.8%,多见于年龄较大妇女。肌瘤在短期内迅速长大或伴有不规则出血者应考虑恶变。若绝经后妇女肌瘤增大更应警惕恶性变可能。肌瘤恶变后,组织变软而且脆,切面灰黄色,似生鱼肉状,与周围组织界限不清。镜下见平滑肌细胞增生,排列紊乱,漩涡状结构消失,细胞有异型性。5.钙化(degeneration with calcification)多见于蒂部细小血供不足的浆膜下肌瘤以及绝经后妇女的肌瘤。X线摄片可清楚看到钙化阴影。镜下可见钙化区为层状沉积,呈圆形,有深蓝色微细颗粒。特殊的组织学类型子宫肌瘤尚有一些特殊的组织学类型,如富于细胞型、卒中性、上皮样、粘液样、核分裂像活跃的、奇异型等特殊类型。子宫肌瘤的特殊生长方式子宫肌瘤除生长在子宫内以外,尚有某些少见的特殊生长方式,如弥漫性平滑肌瘤病,分割性平滑肌瘤、静脉内平滑肌瘤病以及良性转移性平滑肌瘤等。临床表现症状大多数子宫肌瘤多无明显症状,仅在体检时偶然发现。有症状者与肌瘤位置、大小、有无变性等有关。常见症状有:(1)经量增多及经期延长:多见于大的肌壁间肌瘤及粘膜下肌瘤,肌瘤使宫腔增大,子宫内膜面积增加并影响月经期子宫收缩止血,此外肌瘤可能使肿瘤附近的静脉受挤压,导致子宫内静脉丛充血与扩张,从而引起经量增多,经期延长。粘膜下肌瘤症状更为明显。如粘膜下肌瘤伴有坏死感染时,可有不规则阴道出血或血样脓性排液。长期经量增多可继发贫血,出现乏力、心悸等症状。(2)下腹包块:肌瘤较小时在腹部摸不到肿块,当肌瘤逐渐增大使子宫超过3个月妊娠大小时可从腹部触及质硬的包块,清晨平卧时更加明显。巨大的粘膜下肌瘤可脱出于宫颈外甚至阴道外,患者可因外阴脱出肿物就诊。(3)白带增多:肌壁间肌瘤使宫腔面积增大,内膜分泌增加,并伴有盆腔充血导致白带增多;子宫粘膜下肌瘤一旦感染,可有大量脓性白带。若肌瘤发生溃疡、坏死、出血时,可有血性或脓血性、有恶臭的阴道分泌物。(4)压迫症状:子宫前壁的肌瘤如压迫膀胱可引起患者尿频、尿急;宫颈肌瘤可引起排尿困难、尿潴留;子宫后壁肌瘤可引起下腹坠胀不适,便秘等症状。阔韧带肌瘤或宫颈巨型肌瘤向侧方发展,嵌入盆腔内,压迫输尿管,可形成输尿管扩张、肾盂积水甚至一侧肾无功能。(5)其他症状:常见的有轻微下腹坠胀、腰酸背痛等,经期可加重。可引起不孕或流产。肌瘤红色变性时有急性下腹痛,伴呕吐、发热及瘤体局部压痛等;浆膜下肌瘤蒂扭转可有急性腹痛;子宫粘膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引起阵发性下腹痛等。体征患者体征多样,与肌瘤大小、位置、数目及有无变性有关。较大的肌瘤可在下腹部扪及实性包块。妇科检查子宫增大,表面不规则单个或多个结节性突起。浆膜下肌瘤可扪及单个实性包块与子宫相连。粘膜下肌瘤位于子宫腔内者子宫常均匀增大,如肌瘤已脱出于宫颈外口者,窥器检查可看到子宫颈扩张,宫颈口处突出粉红色实性肿物,表面光滑,宫颈四周边缘清楚。若伴感染时肿物可有坏死、出血及脓性分泌物附着[1]。诊断根据患者的病史及体征,诊断多无困难。个别患者诊断困难,可采用B超检查、宫腔镜检查、腹腔镜检查、子宫输卵管造影等方法协助诊断。经阴道超声(TVS)是诊断子宫肌瘤最常用的无创检查方法。目前分辨率较高的B超可以发现25px左右的肌瘤结节。在超声下子宫增大,形状不规则,肌瘤结节呈圆形低回声或等回声,周边有假包膜形成的低回声晕;子宫内膜可能被肌瘤推移至对侧;粘膜下肌瘤则表现为宫腔内的异常回声,根据其与肌壁的关系分为0-2型。彩色超声多普勒可以检测病灶血流,对协助判断肌瘤变性甚至恶变具有重要价值。宫腔镜检查对于怀疑粘膜下肌瘤的患者而言,宫腔镜是一项相对简便微创的检查和治疗方法。腹腔镜检查腹腔镜不作为常规的子宫肌瘤诊断方法,因为绝大部分子宫肌瘤可以通过超声检查确诊,而且只有浆膜下肌瘤可以通过腹腔镜检查发现。但因其他原因行腹腔镜探查时可同时对子宫表面进行腹腔镜检查。子宫输卵管造影不作为常规的子宫肌瘤检查方法,但因不孕或其他原因行子宫输卵管造影时,可能发现引起宫腔变形的肌壁间或粘膜下肌瘤。诊断鉴别(1)妊娠子宫妊娠子宫增大变软,发生先兆流产时常表现为不规则出血,有时查体时可能与子宫肌瘤囊性变混淆。但妊娠者有停经史、早孕反应,子宫随停经月份增大变软,借助尿或血人β-HCG测定、B超可确诊。(2)卵巢肿瘤卵巢肿瘤有时也可引起尿频、便秘等压迫症状和腹部包块等症状。但卵巢肿瘤多无月经改变,查体时包块多呈囊性位于子宫一侧。但应注意实性卵巢肿瘤(尤其是可以引起激素水平变化,导致异常子宫出血的性索间质肿瘤)与带蒂浆膜下子宫肌瘤的鉴别。可借助B超、腹腔镜探查等协助诊断。(3)子宫腺肌病亦可有经量增多、子宫增大等卵巢表现。但子宫腺肌病有继发性渐进性痛经史,子宫多呈均匀增大,很少超过3个月妊娠大小,经前与经后子宫大小有变化。B超检查有助于诊断。但有时俩者可以并存。(4)其他卵巢子宫内膜异位囊肿、盆腔炎性包块、子宫畸形等,可根据病史、临床表现及B超检查相鉴别。疾病治疗子宫肌瘤的治疗应根据患者年龄、生育要求,症状及肌瘤的部位、大小、数目等全面考虑,做到个体化治疗。随访观察无症状的小的子宫肌瘤一般不需要治疗,特别是围绝经期妇女。绝经后子宫肌瘤多可逐渐萎缩甚至消失。可每3-6个月随访一次。聚焦超声治疗20世纪40年代,美国科学家提出了将超声波从体外聚焦到体内,杀死肿瘤细胞而不伤害周围正常组织的科学假设,但一直未能成功应用于临床3。20世纪90年代,中国重庆医科大学王智彪教授团队在聚焦超声技术的理论和应用方面均取得重大突破,解决了超声波在组织内形成生物学焦域即“刀尖”的难题,并成功应用于临床4。通过“刀尖”的机械运动扫描,适形“切除”肿瘤。超声波是振动频率大于20 kHz的声波,是物体机械振动状态(或能量)的传播形式5。超声波在传播时具有可聚焦性、穿透性和能量沉积性。超声波作用于生物组织,且剂量达到一定阈值时,对受辐照生物组织、细胞、分子的功能和结构状态产生一定的影响,即超声生物学效应,包括机械效应、热效应和空化效应等,当受辐照组织温度升至60-100℃时,瞬间(数秒)可致生物组织蛋自质变性,发生凝固性坏死(见图1)6。历经20余年的发展,高强度聚焦超声治疗已成功应用于临床治疗,特别是子宫肌瘤的治疗,在治疗设备、临床方案、安全性、有效性、剂量学等方面的研究均有了长足的发展。超声消融的技术适应证:超声消融的技术适应证是指超声消融从技术上能够治疗的肌瘤范围,即机载超声能够显示的直径≥25px的肌瘤。以技术适应证为基础,医生可以根据医疗实践需要,来拓展适用范围。临床适应证:指目前临床实践中所选择的适应证。机载超声能显示清楚的临床确诊的,并有足够声通道的下列肌瘤病人:1.拒绝手术的有症状的肌瘤;2.有症状无手术指针的肌瘤(占有症状肌瘤的2/3,是手术病人的2倍);3.无症状有心理负担的肌瘤;4.有手术指针但不能耐受手术的肌瘤;5.备孕的肌瘤:尽管目前还没有足够的科学证据来说明超声消融对怀孕和妊娠的影响,但临床经验是消融肌瘤后有利于受孕,并未增加妊娠不安全性。对无症状的75px或以上的肌瘤可考虑先消融后怀孕(临床经验表明,75px或以上的肌瘤,怀孕后流产率高,目前没有足够的科学证据来说明多大的肌瘤易导致流产)。对于计划行试管婴儿等辅助生殖者,50px肌瘤就可考虑消融,因为辅助生殖的相关用药可导致肌瘤快速生长。药物治疗以短期治疗为主,主要适用于有手术指征的子宫肌瘤患者,术前用药以纠正贫血、缩小子宫体积,避免术中出血及减少手术困难;近绝经期妇女,子宫小于孕10周大小,症状轻的;因其他合并症有手术禁忌症者。因应用的药物均有副作用,不宜长期应用。(1)促性腺激素释放激素类似物(GnRH-a):通过抑制促性腺激素的分泌,降低雌激素至绝经后水平,借以缓解症状并抑制肌瘤生长使其萎缩。但停药后肌瘤会较快恢复到原来大小。用药后会产生围绝经期综合征、骨质疏松等副作用,故建议用药时间不超过6个月。应用指征:①缩小肌瘤以利于妊娠;②术前治疗控制症状、纠正贫血;③术前应用缩小肌瘤,降低手术难度,或使阴式手术成为可能;④对近绝经期的妇女,提前过渡到自然绝经,避免手术。(2)米非司酮(mifepristone,RU486),文献报道用药剂量范围为5-50mg/天。一般采用12.5mg/日口服,连续用药。可作为子宫肌瘤术前用药,用于贫血的子宫肌瘤患者以抑制月经,缩小肌瘤体积,减少输血可能。因可导致子宫内膜增生,不建议长期使用。手术治疗手术仍是子宫肌瘤最常用的治疗手段。主要分为子宫切除术和肌瘤剔除术[2]。手术指征:①经过多致继发贫血,药物治疗无效;②②严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛;③有膀胱、直肠压迫症状;④能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者;⑤肌瘤生长较快,怀疑有恶变。⑥因肌瘤存在,子宫大于10周妊娠大小。手术可经腹、经阴道或宫腔镜及腹腔镜下手术。术式有:(1)子宫切除术:有手术指征,不要求保留生育功能或疑有恶变者,可行子宫切除术。因子宫次全切除术后的宫颈有将来发生癌变的可能,而且残端癌处理很棘手,因此,目前对于大多数患者建议行全子宫切除术。术前应行宫颈刮片细胞学检查,排除宫颈恶性病变。未绝经女性可保留双附件,绝经后可考虑同时切除双侧附件。手术可经腹、经腹腔镜或经阴道进行,具体需根据患者子宫大小、肌瘤的部位、有无盆腹腔粘连、腹部和阴道条件(如过于肥胖等)、医生及医院的设备技术条件而定。(2)肌瘤剔除术(Myomectomy):对≤40岁,希望保留生育功能的患者,或者虽然没有生育要求,但不愿切除子宫的患者可考虑行肌瘤剔除术。术前应通过阴道检查、B超等对肌瘤的大小、部位及数目作充分了解,借以选择合适的途径(开腹、腹腔镜、宫腔镜或阴式)行肌瘤剔除术。腹腔镜创伤小,患者恢复快,是目前深受欢迎的微创手术方式。但腹腔镜对医生的技术要求高,同时因腹腔镜没有触觉,一般只适用于剔除浆膜下或肌壁间偏浆膜下的单发或个数较少的肌瘤。目前对此尚无统一意见,一般建议单个肌瘤不宜过大(不超过10-375px),个数不能过多(不能超过3-4个直径小于5-150px的肌瘤结节)等。宫腔镜手术适用于粘膜下肌瘤,但对于仅小部分肌瘤突出于宫腔内的2型粘膜下肌瘤可能无法一次切净。开腹肌瘤剔除适应症广泛,对于特殊部位的肌瘤、多发肌瘤、子宫体积过大者以及剔除术后复发者均应首选开腹肌瘤剔除。借助术者的触觉,可以尽量剔除子宫内所有触及到的肌瘤结节,对于年轻、有生育要求者更为合适。子宫肌瘤的术后复发率约为20-30%,复发原因可能有:手术未能发现的小的肌瘤,术后在性激素的作用下逐渐增大;或者患者本身存在着肌瘤致病因素,不断有新的肌瘤发生。疾病预后绝大多数子宫肌瘤是良性的。但由于子宫肌瘤倾向于多发,因此,在育龄女性,随着年龄增长,肌瘤可能逐渐增大增多,肌瘤剔除手术亦有可能复发。子宫肌瘤的恶变(即肉瘤变)率很低,约为0.4-0.8%。但仍需警惕恶变风险,如出现异常的阴道分泌物或排液,短期内子宫肌瘤增大明显或绝经后子宫肌瘤仍有增长,需警惕恶变可能。疾病预防及护理迄今为止子宫肌瘤的病因不明,因此无法完全做到预防,但注意以下情况也可能减少肌瘤的发生或减少其严重后果。1、及时复查确诊为子宫肌瘤后,女性应定期复查,依据病情的发展而采取及时的治疗措施。如肌瘤增大缓慢或一直未曾增大,可在医生建议下半年复查一次;如肌瘤增大明显,则尽早治疗,以免引发严重出血或压迫症状。2、均衡饮食,合理营养研究表明,高脂肪食物进入人体后,会促进女性雌激素的分泌和储存,而子宫肌瘤的发生与长期的雌激素水平过高导致内分泌失调相关。因此患者应当调整饮食结构,坚持低脂肪饮食,多吃五谷杂粮,多食新鲜的蔬菜、水果,避免食用高脂、辛辣的食物,以减少子宫肌瘤的发生。3、积极避孕,注意月经期保健人工流产可能损伤子宫颈或子宫,增加女性患子宫肌瘤的风险。因此,女性应在日常生活中做好避孕措施,减少人流的次数,从而降低子宫肌瘤的发病率。注意经期保健,有助于缓解子宫肌瘤患者月经血量过多现象,减少严重并发症的发生。
99子宫网 一、咨询、预约联系方式 如你想了解子宫肌瘤、子宫腺肌症的超声消融治疗,可通过以下方式进行咨询、预约 微信号:ahszlyyhifu QQ群:128253548 二、到医院前准备 (一)相关准备: 1.可以通过电话或网络工具预约临床医生,或做更深入的咨询。 2.初步判断适合做超声消融的,需先取环。取环一般在月经干净后3-7天进行;当地医院有困难的也可直接到我院取环。 3.治疗时间安排在非月经期,超声消融治疗前3日禁止性生活; 4.因周六、周日不安排做核磁共振检查,为节约时间,到达医院的时间最好是在周一到周五。医院上班时间为8:00—17:30. 5.用品准备:自备洗漱用品。带上以前所有的检查报告,以便医生前后对照分析。 6.费用问题:医院缴费可以刷银行卡及本地医保卡。患者住院治疗,时间一般为3-5天,总费用在15000-20000元左右(含术前、术后2次MRI检查)。 7.医保问题:需携带本人身份证及医保需要的相关材料;如果异地就医,因具体涉及各省市超声消融是否纳入医保及相关规定,需咨询所在地的医保部门。 (二)交通路线: 安徽省肿瘤医院地址:安徽省合肥市环湖东路107号,超声聚焦治疗中心位于1号楼负一楼 三、术前准备 (一)检查 1.超声消融术前检查:包括血常规、尿常规、白带检查、宫颈TCT检查、肝功能、肾功能、凝血功能,心电图,电解质、血糖、B超、增强磁共振(MRI)、模拟定位等。 2.专家会诊:完善各项术前检查后,超声消融专家、宫腹腔镜专家及传统手术妇科专家通过检查结果集体会诊,然后制定出最适合你的个性化治疗方案。 特别说明:如果磁共振是T2高信号,血供丰富,肌瘤后壁,超声消融会有一定的困难。这些都会在MRI检查后由医生告知患者。 (二)饮食与肠道准备 1、准备时间根据病人排便情况决定,每天排便的进行1天的饮食准备,2天排便的进行2天的饮食准备。 2、来院前1天吃半流质饮食,如稀饭、藕粉、芙蓉蛋、汤类(无渣)等(禁食含白砂糖的水或汤及牛奶豆浆等各种饮料) 3、治疗前1天傍晚导泻,清空肠道。此时应禁食禁饮,避免清肠不干净直接影响治疗安全和效果。 4、术前当天准备:当天早晨会进一步灌肠,确保治疗安全。 特别说明:为了确保超声消融中肠道的安全性,治疗前肠道饮食准备非常重要,请患者务必严格执行。 四、术中注意事项 1、尽量放松; 2、超声消融治疗过程中保持不动,否则增加超声消融治疗时间、影响效果、甚至可能造成严重的并发症。 3、超声消融治疗过程中可能会有不舒服的感觉: (1)如出现双下肢任何不适和下腹部皮肤烫、痛,应立即告诉医生; (2)如果出现其他部位的疼痛不适可尽量忍受,少说话,不能忍受时需告诉医生。 4、手术时,患者需俯卧在治疗床上,超声消融治疗中不能乱动身体。如需移动身体,请先告知医生。 5、治疗中疼痛是间断的,有个体差异,如果感觉很痛需要告知医生,从而调节剂量、治疗方向或加镇痛药等。 五、术后注意事项 (一)预防感染: 保持外阴清洁。为了预防术后感染,出院时医生会给予一定的抗生素口服药。 超声消融术后,部份患者,特别是粘膜下子宫肌瘤和子宫腺肌症可能有少量出血。前3天有粉色血水,之后有淡黄色阴道分泌物,量适中,腹部无痛,应按时吃药预防感染。 (二)术后短期饮食等注意事项: 1.超声消融治疗后可能需要俯卧2小时。 2.2小时后可以进食流质,如酸奶、藕粉等。 3.治疗完后第2天:可进食如米饭、适量的肉类,多食蔬菜和水果等便于通便的食物。 4.超声消融治疗后第3天:可以按照普通饮食进食。避免过度辛辣及刺激性食物。 5.术后第2天会安排复查核磁共振,了解手术消融情况。 (三)术后回家注意事项 1.为避免治疗后感染等并发症出现,治疗后经一个月经周期后方可正常性生活。 2.超声消融术后一般无需特殊休养,多数患者在术后短期内就可以开始正常的工作。建议避免劳累,适当休息,根据自身体力安排工作、生活。 3.多饮水(每日2500ml,不要有口渴感觉),建议多食软化大便的饮食,尽量不要吃粳米白面,多吃杂粮;多吃番薯、香蕉、韭菜、萝卜等,多吃蔬菜和适量水果;每天要有适量的运动如子宫保健操等,通过揉腹等可以有效防止便秘。 4.术后需注意饮食、规律生活、保持心情舒畅。 5、其他注意事项: (1)大便时间尽量缩短,不要边上厕所边看书,一般严重的痔疮患者大便时间都过长。 (2)辛辣食物少吃,多喝水。 (3)少喝酒 (4)不要久坐。坐的时间太长时起来活动活动 (5)超声消融治疗后原则上半年后再计划妊娠。妊娠前最好复查,并将结果告知医生 (6)超声消融治疗后3月可放置宫腔节育环,但最早不应少于3个月经周期 (7)超声消融治疗后6个月内慎用宫腔操作,如确有需要,请先联系医生。 六、治疗后疗效评价 手术结束当时,医生会通过超声造影初步评估手术疗效,第二天做核磁共振后再进一步明确手术效果,手术成功,术后复查,一般建议术后1个月、3个月(彩超+造影),6个月(MRI),1年(MRI)进行复查(磁共振:平扫+增强或彩超)复查。 条件允许,建议到安徽省肿瘤医院复查;如果距离太远,也可在当地医院复查,并及时将报告结果告知治疗医生,以评估疗效及明确治疗后子宫肌瘤坏死和被吸收缩小程度。 七、超声消融治疗子宫肌瘤后常见反应: 超声消融术后常见反应仅针对一般情况,不是所有病例都会出现全部反应,有的仅有其中一两项轻微的反应,还有无任何特殊不适者。 1.腹壁不适:由于治疗前肠道准备及药物导泻,术中保持一定的体位,多在术后一两天好转; 2.肌肉酸痛:由于治疗中保持一定的体位可能会有不同程度的肌肉酸痛,休息后即会好转; 3.治疗后前一两次月经可能会有些变化:由于治疗的应激表现及靠近内膜的肌瘤可能会有影响; 4.下腹部轻度胀痛、臀部、腰部轻微胀痛:与治疗中体位有关系,多在术后几天好转; 5.阴道少量分泌物:肌瘤靠近内膜时由于肌瘤的刺激可能会发生,极个别的有淡血性分泌物,保持外阴清洁,多在月经后好转; 6.头晕、轻度恶心:是治疗过程中应用镇静镇痛的药物引起,多在术后休息后好转; 7.排尿困难或疼痛:由于治疗中插了导尿管,因此治疗当天尿道口有刺痛的感觉,排尿困难或,有痛
近日,美国阴道和子宫颈癌协会发布宫颈癌筛查异常和癌前病变处理指南。总体来看,目前的宫颈癌筛查间隔较长,30~64 岁女性每5 年筛查一次,应接受细胞学和人乳头状瘤病毒(HPV)检测。新版指南强调两种方法联合应用,旨在限制随访检查次数。该指南建议,风险相似的人群应采取相似的筛查策略。(Obstetrics Gynecol.2013,121:829) 该指南强调了筛查策略的安全性。指南不推荐对21~24 岁、细胞学检查异常程度较低的女性进行积极评估和治疗,因这类人群的患癌风险较低。对于宫颈上皮内瘤变(CIN)2 度病变者,指南也不主张给予较强治疗,因这类病变有较高的自愈率。 新指南还有一个显著的改变是,最常见的异常发现——性质不明的不典型性鳞状细胞(ASC-US)与HPV 感染无关,进展为浸润性病变的风险较低。目前指南推荐,HPV 阴性、细胞学检查结果为ASC-US 者应接受细胞学和HPV 联合检查,间隔为每3年而不是每5 年检查一次。而细胞学检查为ASC-UC 但无HPV检测结果的人群,只需1 年后重复进行细胞学检查,而不是在第6 个月和第12 个月时均进行检查。若1 年检查结果为阴性,那么此后每3 年检查一次。年龄≥ 65 岁、ASC-US 阳性但HPV阴性的人群应在1 年后重复检查,而不是不再接受常规筛查。新指南还有一个修订是,当细胞学样本不理想,比如检查结果阴性、但样本中缺少宫颈内/ 转化区成分时,仍可继续接受常规筛查,因为她们发生CIN 3 的风险不高。如果细胞学检查不满意(通常由于鳞状细胞量不足),即使HPV 检查结果阴性,也建议重复检查。 指南指出,检查结果为CIN 1者应在1年后接受重复联合检查,如HPV 和细胞学检查结果均为阴性,则此后每3 年筛查一次。指南建议,因CIN 2+ 病变接受治疗的女性应在第1 年和第2 年接受两种方法联合筛查;若1 年和2年检查结果均为阴性,则此后可每3 年筛查一次,若检查结果仍为阴性,可维持每3 年筛查一次。 指南强调,HPV 分型可帮助筛选发生CIN 3 病变的高危人群,这些高危亚型感染的人群较早接受阴道镜检查。在无完善的证据和共识的情况下,组织病理学检查结果若为低度上皮内鳞变(LSIL),应按CIN 1 病变对待,高度上皮内鳞变(HSIL)则按CIN 2 病变和CIN 3 病变对待。指南指出,应进一步开展研究明确因CIN 2 或CIN 3 接受治疗人群的理想筛查间隔。此外,应开展大样本队列研究来探讨HPV 疫苗接种的效果。最后,指南制定专家指出,应将根据以往筛查和治疗史做出的风险评估结果纳入治疗决策,以更好地、更个体化地权衡风险和获益,而不单纯依靠指南推荐,这样更合理。
子宫颈转化区:转化区不能判断子宫颈转化区:正常转化区与异常转化区
作者:北京协和医院妇产科龚晓明【专业名词】曾经有人把这个翻译为“cervical erosion”,但是很遗憾,你翻遍国外权威的妇产科教材,你居然是找不到“cervical erosion”的诊断。然后找wikipedia,自动地转到了“cervical ectropion”这个词上面去了,看来维基百科还挺智能,知道这个chinenglish的翻译想要说明什么问题。【什么是宫颈糜烂】宫颈糜烂曾经是一个困扰了很多女性的一个疾病,去做体检,几乎是十有八九会被诊断为宫颈糜烂。要谈宫颈糜烂,可能还是需要从医生的教育开始谈起。中国医学生的统编教材,在2008年之前的《妇产科学》上,宫颈糜烂一直是作为一个标准的疾病存在的,甚至有谈到它的临床表现,诊断和治疗。但是实际上,那是一个错误的认识。中国的妇产科学,和国际脱轨了多年。在之前妇产科大夫,把宫颈生理期出现的宫颈的柱状上皮外翻当做是一种病理现象了,所以加以诊断。在2008年,本科生的第7版《妇产科学》教材,在其前言中明确表示:要和国际接轨,重视知识更新……不断更新临床诊断治疗标准。例如取消“宫颈糜烂”病名,以“宫颈柱状上皮异位”生理现象取代。所以从那个时候开始,国内是应该要取消“宫颈糜烂”这一诊断的,但是由于不少医师知识更新缓慢,哪怕是在本科生教材修订这个诊断以后5年,仍然有很多医师在诊断“宫颈糜烂”。宫颈糜烂,说到底,实际上是过去对宫颈的一种正常表现的错误认识。【病生理机制】那好,说一下,宫颈糜烂为什么过去被错误地认为是一种异常的疾病了。看下下面的示意图,图1.宫颈示意图正常的图1是人体子宫和阴道连接部位的冠状切面图,如果做妇科检查,医生能从阴道内看到的部分是那个黄色的部分,即是宫颈的外观(图3)。在宫颈的部位上,有两种不同类型的细胞,如图2所示,靠近阴道内的是鳞状上皮细胞(Squamous cell),而靠近子宫那个方向的是柱状上皮细胞(columnar cell)。两种上皮在外观上表现是不同的,来看下图3,那个在妇科检查下所见到的宫颈外观。在中央的部分,有点看起来象是“糜烂”的宫颈的部分,就是柱状上皮覆盖了以后的外观,而外侧相对比较光滑的宫颈,则是鳞状上皮细胞覆盖的宫颈的部位。柱状上皮细胞和鳞状上皮细胞是处在一个动态的平衡,有点类似打仗起来的僵持区,这个区域在医学上被命名为“鳞柱交界区”,这个区域也是宫颈癌的好发区域(宫颈癌和宫颈糜烂没有必然的相关性,下文分解)。鳞柱交界区容易受雌激素的影响。女性在青春期之前,卵巢功能没有完善,雌激素低下,柱状上皮就靠内侧些,到了来月经以后,柱状上皮就受雌激素的影响下,更多地朝外侧发展,因此就有更多的类似“糜烂”一样的柱状上皮在宫颈口在检查的时候发现,在绝经了以后,女性雌激素水平下降,柱状上皮又开始退回内方,因此到时候检查“糜烂”也就看不见了。所以,本质上上来说,所谓的宫颈糜烂,实际上是柱状上皮外翻(cervical ectropion)。图2宫颈组织学的结构图3.正常宫颈的外观在过去的医学教科书上,还有宫颈糜烂的所谓分度诊断,称之为轻度、中度和重度,见图4,认为范围的大小是炎症程度的轻重,面积小于1/3是轻度,1/3-2/3是中度,超过2/3是重度,如果理解我前面所提到的所谓的“宫颈糜烂”的真正机制,就很好理解了,这个其实就是受雌激素影响后柱状上皮外翻的程度不同,都是正常的生理现象。图4宫颈非糜烂,是柱状上皮外翻的程度不同而已【临床表现】正常的生理现象,没有什么特殊的临床表现。有些人可能会有接触性出血的表现,但是只是宫颈的个体差异,就象有些人嚼点硬东西,牙齿或者嘴巴出点血,是可以理解的。这里需要提一下宫颈炎,如果有白带增多、发黄,有异味的情况,这些是宫颈炎症的表现,是在宫颈上出现感染了以后出现的症状。宫颈那囊和肥大,也是宫颈慢性炎症的结果。【需要治疗吗】如果理解了前面提出的内容,就不难理解所谓的“宫颈糜烂”,其实是正常的生理现象,不需要进行任何的治疗,现在如果一上网查询到诸多治疗宫颈糜烂的方法,都是错误的。同时顺便提一下,对于有症状的宫颈炎,需要进行治疗的。具体的治疗方法需要根据不同的医院来定,但是通常情况下,急性的炎症用栓剂药物治疗就可以了,慢性的炎症可以采用激光或者冷冻等物理治疗的方法。【需要定期检查吗】宫颈的定期检查是必要的,这个不是为了预防宫颈糜烂,是为了预防宫颈癌。【不治疗会发展为癌症吗】宫颈癌的发生是和人乳头状瘤病毒(HPV)的感染有关,有些HPV的所谓的高危型HPV,在宫颈鳞柱交界区持续感染的时候,容易发生癌前病变和宫颈癌。宫颈癌自从有了宫颈刮片以后,死亡率有了大幅度的下降,关键就是提前预防和治疗。目前推荐21岁以后的女性应该每年进行一次宫颈刮片的检查,在30岁以后,可以联合HPV进行检查,如果连续3次HPV和宫颈刮片检查都阴性,可以间隔时间延长到3年一次检查,到65岁以后可以停止筛查。【对生育有影响吗】理解宫颈糜烂是生理现象的话,也就意味着这不会对生育造成影响的。【为什么那么多的医院还在治疗宫颈糜烂】如前所说,国内对于宫颈糜烂的观念的改变是08年以后正式写入教材的,但是还有很多医生没有了解和学习这个新概念,还在诊断和治疗宫颈糜烂。现在社会上令人气愤的是,不少不良医院,用宫颈糜烂这个来作为吸引病人来妇科门诊的招牌,让健康人去一查一个宫颈糜烂,紧接着就是上药、输液,甚至LEEP、激光都上,动不动治疗费上千上万,成为典型的过度治疗的手段。我们希望有更多的公众意识到这个问题,避免被过度治疗。